


WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Miejscowość, data
………………………………
Adresat:
Halina Pęciak
Ul. Leszka 42
44-286 Wodzisław Śląski
Dane Klienta: (imię i nazwisko, adres, adres e-mail, nr telefonu)*: ………………………………………………………………………………………………………….……………………….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując moje uprawnienia, z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu** ..................................... umowy dotyczącej zakupu/ dostawy rzeczy/ o dzieło polegającej na wykonaniu rzeczy/ o świadczenie Usługi*** (opis towaru, numer zamówienia/ numer faktury, przyczyna odstąpienia)* ......................................................................................................,
…………………………………………………………………………………………………………………………….………….doręczonej mi w dniu ................................................**
…………………………………………
Data i podpis
(jeżeli oświadczenie jest składane w formie pisemnej)
*Klient jest zobowiązany do podania adresu, pozostałe dane do uzupełnienia opcjonalnie
** Należy wskazać jedną z dat: zakupu lub doręczenia
*** Skreślić niewłaściwe

