WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Miejscowość, data

………………………………

Adresat:

Halina Pęciak

Ul. Leszka 42

44-286 Wodzisław Śląski

Dane Klienta: (imię i nazwisko, adres, adres e-mail, nr telefonu)*: ………………………………………………………………………………………………………….……………………….…….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując moje uprawnienia, z zachowaniem 14-dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu** ..................................... umowy dotyczącej zakupu/ dostawy rzeczy/ o dzieło polegającej na wykonaniu rzeczy/ o świadczenie Usługi*** (opis towaru, numer zamówienia/ numer faktury, przyczyna odstąpienia)* ......................................................................................................,

…………………………………………………………………………………………………………………………….………….doręczonej mi w dniu ................................................**

…………………………………………

Data i podpis

(jeżeli oświadczenie jest składane w formie pisemnej)

*Klient jest zobowiązany do podania adresu, pozostałe dane do uzupełnienia opcjonalnie

** Należy wskazać jedną z dat: zakupu lub doręczenia

*** Skreślić niewłaściwe